Marca da bollo euro 16.00

FACSIMILE istanza di accertamento di compatibilità paesaggistica (art. 167, c. 4 e 5, del D.Lgs. 42/2004)

Spett.le COMUNE DI CUORGNÈ
		Settore Tecnico
Servizio Sviluppo Economico 
Urbanistica – SUAP
Ufficio Urbanistica
Via Garibaldi n. 9
10082 CUORGNÈ (To)

Oggetto:	Istanza di accertamento di compatibilità paesaggistica ai sensi dell’art. 167, commi 4 e 5 del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio

Il sottoscritto…………………………………………..., residente a ……………………………………...,
in Via …………………………………………………………., n….…, tel. ………………………...……..,
Fax. …………………, Codice Fiscale (o  Partita IVA) …………………………………………………..,
proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in ………………………….., via  ….……………………., foglio ……………, mappale … ………,

chiede

a codesta Amministrazione, l’accertamento di compatibilità paesaggistica ai sensi dell’art. 167 del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, per l’avvenuta esecuzione delle seguenti opere (barrare la voce corrispondente):
•	lavori, realizzati in assenza/difformità dall’Autorizzazione paesaggistica, che non hanno determinato creazione di nuove superfici utili o volumi / che non hanno aumentato quelli legittimamente realizzati;
•	lavori che hanno comportato l’impiego di materiali in difformità dall’Autorizzazione paesaggistica n. ……………… rilasciata in data …………………………..;
•	lavori comunque configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria ai sensi dell’articolo 3 del decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380;
In dettaglio le opere eseguite consistono in:
………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..
………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..
………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..

così come indicati nella documentazione tecnica allegata, redatta da …………………………………………………………………………………………………………….…..,
con sede in ………………………………………....., via ……………………………………, n. ……….,
Tel. ……………………………….………., Fax ….………………...………….….., iscritto al n………..,
dell’ordine/collegio ……………………………….……….…….., della provincia di …………………….

L’immobile oggetto della presente richiesta di compatibilità paesaggistica ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica in base:
•	all’art. 136, comma 1, lettera …..) del d.lgs. n. 42/2004 (estremi del provvedimento)
•	all’art. 142, comma 1, lettera  ….) del d.lgs. n. 42/2004
Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a:
Sig. ……………………………………………...……………………………….…tel. ………..……………
Via    …… ………………………...……… n. ……………… Comune ……………..……….……………

Data	
							   
Firma del richiedente

ELENCO DEGLI ELABORATI ALLEGATI ALLA DOMANDA
•	1 copia  degli elaborati grafici
•	1 copia della relazione paesaggistica semplificata di cui al D.P.C.M. 12/12/2005
•	Asseverazione sottoscritta dal tecnico incaricato inerente la conformità urbanistica delle opere realizzate.
•	Copia digitale di tutti gli elaborati facenti parte dell’istanza