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FACSIMILE istanza di autorizzazione paesaggistica con “procedimento ordinario” (art. 146 del d. lgs. 42/2004)

Spett.le COMUNE DI CUORGNÈ
		Settore Tecnico
Servizio Sviluppo Economico 
Urbanistica – SUAP
Ufficio Urbanistica
Via Garibaldi n. 9
10082 CUORGNÈ (To)

Oggetto:	Istanza di autorizzazione paesaggistica con procedimento ordinario, ai sensi dell’art. 146 del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio

Il sottoscritto…………………………………………..., residente a ……………………………………...,
in Via …………………………………………………………., n….…, tel. ………………………...……..,
Fax. …………………, Codice Fiscale (o Partita IVA) ………… ………………………………………..,
proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in ………………………….., Via ……..…………………., foglio ……………, mappale  ………,
chiede

a codesta Amministrazione l’autorizzazione paesaggistica con procedimento ordinario, ai sensi dell’art. 146 del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e s.m.i. per la realizzazione delle opere, consistenti in …..……………………………………………………………………………………,
così come indicate nella documentazione tecnica allegata (composta dalla relazione paesaggistica e dagli elaborati di progetto di cui al D.P.C.M. 12.12.2005) e redatta da ………………………………………………………….……………………………………………………..,
con sede in ………………………………………....., via ……………………………………, n. ……….,
Tel. ……………………………….………., Fax ….………………...………….….., iscritto al n………..,
dell’ordine/collegio ……………………………….……….…….., della provincia di …………………….

A tal fine dichiara che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del d.lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:
•	dell’art. 136, comma 1, lettera …..) del d.lgs. n. 42/2004 (estremi del provvedimento)
•	dell’art. 142, comma 1, lettera  ….) del d.lgs. n. 42/2004

e che le opere previste sono di competenza di codesta Amministrazione:
•	ai sensi dell’art. 3, comma 1, lett. …… della legge regionale 32/2008; 
•	ai sensi dell’art. 3, comma 2, della l. r. 32/2008 in quanto il Comune territorialmente competente non è dotato di Commissione locale del paesaggio. 

In caso di intervento di variante: 
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata dall’Ente………………………………..…..……., l’autorizzazione paesaggistica n. ………….……….,
in data ……………………..……, della quale si produce copia.

Si allegano a corredo della domanda la documentazione e gli elaborati di progetto, così come richiesti dalla normativa vigente (D.P.C.M. 12.12.2005).

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a:
Sig. ……………………………………………………...………………………….…tel. ……………………
Via ……… …………………………...……… n. ……………… Comune ………...………….……………

Data	
							   
Firma del richiedente

ELENCO DEGLI ELABORATI ALLEGATI ALLA DOMANDA
•	1 copia della relazione paesaggistica redatta ai sensi del D.P.C.M. 12.12.2005
•	1 copia degli elaborati di progetto
•	Versamento diritti di segreteria di € 50,00 intestato al Comune di Cuorgné con relativa causale
•	Copia digitale di tutti gli elaborati facenti parte dell’istanza